Projets - Fondation AGES

C’est quoi un projet de gériatrie sociale ?

Un projet de gériatrie sociale consiste en l’implantation du modèle de gériatrie sociale en communauté dans un territoire. Ce modèle vise à intervenir dès le début d’un déclin de santé repéré chez des personnes aînées, afin de prévenir un vieillissement accéléré qui aurait pu les mener vers des soins plus lourds. Il a pour but de préserver leur santé et leur autonomie, afin de favoriser leur maintien à domicile.

Le modèle de gériatrie sociale en communauté

Les trois acteurs principaux

Les sentinelles

Les sentinelles en gériatrie sociale sont des personnes présentes de façon régulière dans la vie de personnes aînées. Elles ont suivi la formation Sentinelles en gériatrie sociale, offerte par la Fondation AGES. Elles sont donc en mesure de repérer chez les personnes aînées des signes pouvant mener à un vieillissement accéléré et de lancer des alertes.

Navigateur/navigatrice

Le navigateur en gériatrie sociale est un intervenant de proximité en santé des aînés orienté par la Fondation AGES. Il reçoit les alertes transmises par les sentinelles, approfondit le repérage lors d’une visite au domicile de la personne aînée et entreprend diverses actions pour la soutenir.

Ressource clinique (RC)

Le plus souvent, il s’agit d’une infirmière du soutien à domicile (SAD) qui appuie le navigateur en affinant le repérage grâce à son expertise clinique, tout en assurant le lien avec les services du réseau de la santé, en cas de besoin.

La trajectoire d'une alerte

Repérage

Repérage par des "sentinelles en gériatrie sociale" formées par la Fondation AGES.

Les sentinelles en gériatrie sociale, après avoir suivi la formation, sont nos yeux et nos oreilles dans les communautés. Elles sont à l'affût des changements préoccupants dans la vie des personnes aînées qu'elles côtoient, autrement dit de signes pouvant mener à un vieillissement accéléré.

Repérage

Alerte

La sentinelle en gériatrie sociale lance une alerte au navigateur en gériatrie sociale de son territoire concernant des signes repérés chez une personnes aînée de son entourage. Cette dernière a consenti à ce que ces informations soient transmises et à recevoir une visite à domicile du navigateur en gériatrie sociale.

Alerte

Visite à domicile

Le navigateur en gériatrie sociale visite la personne aînée à domicile et procède à une cueillette d’information plus exhaustive sur sa santé globale à l’aide de l’outil AINÉES AD-PLUS. De concert avec la personne aînée, il identifie ses besoins prioritaires. Avec son consentement, le navigateur en gériatrie sociale peut discuter du cas avec la ressource clinique attitrée du SAD de son RLS, afin de coordonner, si nécessaire, des interventions de professionnels de la santé.

Visite à domicile

Discussion clinique

Le navigateur en gériatrie sociale échange sur le cas avec la ressource clinique (RC). Cela permet d’abord de vérifier si la personne aînée a un dossier actif ou si elle est en attente de services. La RC informe et conseille le navigateur en gériatrie sociale. Ensemble, ils élaborent un plan d’action qui sera proposé à la personne aînée. La RC peut effectuer une évaluation et une intervention ponctuelle à domicile, au besoin.

Discussion clinique

Actions préventives et de promotion de la santé à domicile
/ Références ressources communautaires et/ou cliniques

Le navigateur en gériatrie sociale accompagne la personne aînée dans la recherche de solutions pour préserver sa santé et son autonomie. Il pose diverses actions qui agissent sur plusieurs déterminants de sa santé, renforce son réseau de soutien, développe son pouvoir d'agir et, si nécessaire, propose un arrimage avec le réseau de la santé.

Actions préventives et de promotion de la santé à domicile
/ Références ressources communautaires et/ou cliniques

Veille

Le réseau de sentinelles en gériatrie sociale et l'entourage de la personne aînée demeurent vigilants quant à sa situation et à l’apparition possible de nouveaux signes qui pourraient constituer un nouvelles alerte.

Veille

Nos projets de gériatrie sociale

Le modèle de gériatrie sociale en communauté a été implanté dans les territoires suivants sous forme de projet à la suite d’un processus de concertation entre les acteurs locaux œuvrant auprès des personnes aînées. Ce processus a notamment permis d’identifier des organismes porteurs, majoritairement des entreprises d’économie sociale en aide à domicile (EÉSAD), mais également certains organismes communautaires, qui ont intégré un navigateur en gériatrie sociale à leur équipe.